HARAP DIPERHATIKAN :
1.
SILAHKAN MENGISI
BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB
PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2.
KHUSUS SURAT
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A.
DITULIS ULANG DENGAN
TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B.
DITULIS SENDIRI
OLEH PELAMAR
C.
MENGGUNAKAN
HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3.
JIKA BELUM JELAS
HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4.
BERKAS YANG
DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A.
SURAT PERMOHONAN
MENJADI BRIGADIR POLRI
B.
FOTOCOPY+LEGALISIR
AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C.
FOTOCOPY+LEGALISIR
IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D.
SURAT KETERANGAN
BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH
(DILUAR KESEHATAN POLRI)
E.
SURAT KETERANGAN
CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F.
FOTOCOPY+LEGALISIR
KTP DAN KK
G.
SURAT
PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H.
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENIKAH
I.
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
J.
SURAT PERJANJIAN
IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L.
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
Demak,
19 April 2016
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t a
Dengan
hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/363/III/2016
Tanggal 4 April 2016 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2016,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
ANGGA WIDYA SAPUTRA
Tempat/tanggal lahir : DEMAK, 13 SEPTEMBER 1997
Agama :
ISLAM Suku JAWA
Pendidikan :
SMA
Alamat/Kode Pos :
DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK
KAB. DEMAK KODE POS 59511
Pekerjaan :
PELAJAR
mengajukan permohonan
untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi TA 2016.
Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan
di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati
segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus
dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini
saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat
saya,
|
ANGGA WIDYA SAPUTRA
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda
tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : MASRUKIN
Tempat/tgl lahir : DEMAK, 02 FEBRUARI 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK
KAB. DEMAK KODE POS 59511
Hubungan
keluarga dengan calon peserta tes : AYAH
KANDUNG
Dengan
ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.
Nama : ANGGA WIDYA SAPUTRA
Tempat/tgl lahir : DEMAK, 13 SEPTEMBER 1997
Alamat : DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK
KAB. DEMAK KODE POS 59511
Apabila
yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut
ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Demak, 19 April
2016
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
H. SUHARNO MASRUKIN
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ANGGA WIDYA SAPUTRA
Tempat/tgl lahir : DEMAK, 13 SEPTEMBER 1997
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK
KAB. DEMAK KODE POS 59511
Dengan
ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah,
belum pernah melahirkan bagi Casis
wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang
dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui Demak,
19 April 2016
Orang tua / wali yang
menyatakan,
|
MASRUKIN ANGGA WIDYA SAPUTRA
Mengetahui
Lurah/Kepala
Desa
H. SUHARNO
KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
 |
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
|
Nama Lengkap
|
: ANGGA WIDYA SAPUTRA
|
Agama
|
: ISLAM
|
|
|
|
Kawin/Belum kawin
|
: BELUM KAWIN
|
|
Jenis Kelamin
|
Pria
|
Alamat
|
: DESA KEDONDONG RT 02 RW 04 KEC. DEMAK KAB. DEMAK
|
|
Tempat Lahir
|
: DEMAK
|
|
|
|
Tanggal Lahir
|
: 13 SEPTEMBER 1997
|
|
|
|
S u k u
|
: JAWA
|
|
|
|
Tinggi Badan
|
: 171 cm
|
KECAKAPAN
|
|
|
Berat badan
|
: 75 kg
|
Bahasa
|
Menulis
|
|
Rambut
|
: KERITING
|
...............................
|
...............................
|
|
Mata
|
: HITAM, BULAT
|
...............................
|
...............................
|
|
Ciri lain
|
:
|
...............................
|
...............................
|
|
Golongan Darah
|
:
|
...............................
|
...............................
|
|
Pendidikan Umum
|
Kursus-kursus :
|
||
|
SD
|
: SD N KEDONDONG 1 DEMAK
|
........................................................................
|
|
|
SMP
|
: SMP N 4 DEMAK
|
........................................................................
|
|
|
SMA
|
: SMA N 2 DEMAK
|
........................................................................
|
|
|
PT/Akd
|
: ...............................
|
Prestasi:
|
|
|
........................................................................
........................................................................
........................................................................
|
........................................................................
........................................................................
........................................................................
|
||
|
Pengalaman kerja :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
|
|||
* ganti
nama polda sesuai dengan polda
pendaftar
KELUARGA
1. Nama
ayah kandung : MASRUKIN
Tempat/tanggal lahir : DEMAK, 02-02-1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK KAB. DEMAK
2. Nama
ibu kandung : SRIYATUN
Tempat/tanggal lahir : DEMAK, 11-02-1979
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK
KAB. DEMAK
3. Nama
ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama
ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
|
No
|
Nama Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung/Tiri/Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
1
|
RENDY JULIANTO
|
P
|
7,5 TAHUN
|
KANDUNG
|
PELAJAR
|
DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK KAB. DEMAK
|
6. Saudara
dari bapak
|
No
|
Nama Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung/Tiri/Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
1
2
|
RUKUN
SULASIH
|
P
W
|
45
40
|
KANDUNG
KANDUNG
|
TANI
TANI
|
DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK KAB. DEMAK
DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK KAB. DEMAK
|
7. Saudara
dari ibu
|
No
|
Nama Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung/Tiri/Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
1
|
SULISTIYOWATI
|
W
|
31
|
KANDUNG
|
TANI
|
DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK KAB. DEMAK
|
Lain-lain :
1. Organisasi
yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang
olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang
kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan
lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak
pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak
terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat
dengan sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum
|
Mengetahui Tanda
tangan
Lurah/Kepala Desa
H. SUHARNO ANGGA
WIDYA SAPUTRA
KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA
TENGAH
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan
pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/363/III/2016
Tanggal 4 April 2016 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2016.
Yang
bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama : ANGGA WIDYA SAPUTRA
Tempat/Tanggal
Lahir : DEMAK, 13 SEPTEMBER 1997
Pendidikan : SMA
Alamat :DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK KAB. DEMAK
selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA; dan
II.
KEPALA
KEPOLISIAN DAERAH JAWA
TENGAH
Bertindak atas
nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Pasal
1
PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal
2
PIHAK
PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A
/
Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal
3
PIHAK
PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh
Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau
karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan
tersebut.
Pasal
4
PIHAK
PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal
5
PIHAK
PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal
6
PIHAK
KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal
7
Surat
Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di Semarang, pada hari SELASA, tanggal 19 APRIL 2016 sebagai bukti
terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK
PERTAMA
KEPALA
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
|
................................................................... ANGGA WIDYA SAPUTRA
* ganti nama polda sesuai dengan polda
pendaftar
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT
OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang
bertanda tangan dibawah ini :
a.
Nama : ANGGA WIDYA SAPUTRA
b.
Tempat/tgl lahir : DEMAK, 13 SEPTEMBER 1997
c.
Agama : ISLAM
d.
Pendidikan : ISLAM
e.
Alamat : DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK KAB.
DEMAK
MENYATAKAN
2. Bahwa
saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan
dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila
dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.
4. Demikianlah
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui DEMAK,
19 APRIL 2016
Lurah / Kepala Desa calon
|
H. SUHARNO ANGGA WIDYA SAPUTRA
Camat
................................
KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA
TENGAH
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : MASRUKIN
Tempat/tgl lahir : DEMAK, 02-02-1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK
KAB.
DEMAK
selaku
orang tua/wali dari :
Nama : ANGGA WIDYA SAPUTRA
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : DEMAK, 13 SEPTEMBER 1997
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA KEDONDONG RT. 02 RW. 04 KEC. DEMAK KAB.
DEMAK
Hubungan
keluarga dengan calon peserta tes : ANAK
KANDUNG
Dengan
ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa
saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan
memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan
seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila
pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima
segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
DEMAK, 19
APRIL 2016
Calon siswa yang membuat pernyataan,
|
Orang tua wali
ANGGA WIDYA SAPUTRA MASRUKIN
No comments:
Write komentar